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Hill-Sachs损伤的诊疗现状

作者:开心麻将更新时间:2020-08-09 07:47点击次数:字号:T|T

  Hill-Sachs损伤是指肩关节发生前脱位时,肱骨头后外侧与肩胛骨关节盂前缘撞击,使肱骨头后上方产生的压缩性骨折。因1940年Hill和Sachs首先描述了该损伤,故而将该类损伤命名为“Hill-Sachs损伤”。与之相反,肩关节后脱位时肱骨头与关节盂唇碰撞产生肱骨头前方的压缩性骨折称之为反Hill-Sachs损伤,由于反Hill-Sachs损伤属于肩关节后脱位造成的损伤且后脱位较少发生,在此不再赘述。肩关节是人体活动范围最大、运动最复杂的关节,虽然近年来学者们对Hill-Sachs损伤的认识逐步加深,但诊断与治疗上仍未形成统一的认识,故本文在此对目前的诊疗状况做一综述。

  Hill-Sachs损伤的实际发生率还不明确。但是,有40%~90%肩关节前脱位的患者中存在Hill-Sachs损伤。而有报道认为复发性肩关节前脱位的患者中Hill-Sachs损伤的发生率可达到90%~100%。由于Hill-Sachs损伤可以反复引起复发性肩关节前脱位,故对Hill-Sachs损伤是单发还是其他损伤伴发的判断尤为重要,可惜的是目前还没有形成统一的意见。

  Hill-Sachs损伤一般都是在盂肱关节前脱位时产生的,特别是在肩关节外展外旋的位置时。当暴力使肱骨头向前方位移时关节囊结构受牵拉甚至撕裂,当暴力足够大时,肱骨头后外上方与关节盂前缘接触的部位发生压缩骨折。由于肩关节反复脱位,加大了关节盂及肱骨头的损伤,使骨缺损面积增大,进一步破坏了肩关节的稳定性,这样随着再脱位的发生形成恶性循环,使脱位的发生越来越容易。

  常规的Hill-Sachs损伤大都发生在肱骨头的后外上方,特别是在盂肱关节发生前下方脱位时。Palmer和Burkhart均报道了称之为啮合性Hill-Sachs损伤的类型。即肩关节处于外展90°、外旋70°~110°时,肱骨头骨缺损处长轴与关节盂边缘平行或接触。同时Hill-Sachs损伤发生时多伴有盂肱关节前部的损伤。一般还会伴有盂肱关节前部韧带的损伤和关节盂前缘的骨缺损。

  完整和准确的病史以及详细的查体对于Hill-Sachs损伤的诊断至关重要。vanKampen等对169例患者的病史进行详细记录,并进行全面的查体,同时采用核磁造影进行影像学检查,并进行统计学分析,最后得出结论肯定了病史及详细查体的重要性。完整准确的病史以及全面详细的查体还有助于骨缺损的评估以及后续治疗方案的制定。

  病史对病史的询问应注意疼痛的情况,是否有脱位病史,初次发作的时间,脱位发生频率,是否有体位因素诱发脱位的情况,关节主动活动是否有捻发音、弹响等体征,是否进行过肩关节脱位手法复位,是否有在无刺激因素情况下反复脱位等情况。如果关节盂完整未受损,存在Hill-Sachs损伤的患者一般没有明显的临床表现。如果有关节盂的骨缺损或是啮合性Hill-Sachs损伤,有的患者睡觉时患肢伸过头也会发生肩关节的脱位。

  查体查体除常规的肩关节主被动活动及功能检查外,抽屉试验及恐惧试验比较有代表性。抽屉试验的过程中,当感觉到关节盂前下方阻力减小或有研磨感时,应考虑存在骨缺损。恐惧试验是临床上常用的检查肩关节前方不稳定的方法,支点试验和曲轴试验也可用来判断肩关节前方的稳定性。

  麻醉下体检也很重要,对于肌肉较为发达查体时肌肉不能松弛或患处疼痛不能耐受的患者以及通过其他检查方法不能明确的患者,可在麻醉下查体。

  X线片检查X线片常规进行肩关节正位、侧位及腋位检查。另外,俯卧腋位(WestPointView)、喙突正位(StrykernotchView)作为特殊投照体位也可用来帮助观察损伤情况。俯卧腋位使患者俯卧位,球管倾斜与身体纵轴成25°角投照,同时使球管向下倾斜25°,可被用来观察关节盂的骨缺损。喙突正位使患者平卧,肩关节、肘关节前屈以抱头,管球向下倾斜10°,可以看到肱骨头内旋时后外侧骨缺损的情况。

  CT检查CT检查,特别是三维CT可以很好地评估骨缺损。三维CT可以准确的定位骨缺损,这对于治疗方法的确定有很大的帮助。Pradeep等对一组模型进行CT扫描评估,结果发现CT对骨缺损深度的判断比对宽度的判断更加准确。同样,在矢状面和水平面上的判断也较冠状面准确。

  MR检查核磁共振或核磁造影技术可以提供肱骨头或关节盂骨缺损的信息。若没有先进的影像学作为支持,很难准确判断骨缺损的大小、位置以及伴发的关节盂骨缺损的情况。Hayes等的研究表明核磁共振扫描对Hill-Sachs损伤的敏感性为96.3%,特异性为90.6%,而且他们还认为MRI还具有清晰区分关节内外组织结构的优点。

  超声检查超声检查也可以用于Hill-Sachs损伤的诊断。Cicak等对手术中发现与超声诊断进行对比,发现超声检查对Hill-Sachs损伤的诊断具有100%的特异性,96%的敏感性和97%的准确率。

  Hill-Sachs损伤的治疗目前尚未形成统一意见,其主要影响因素是损伤的范围及是否为啮合性损伤。目前相对比较一致的看法是损伤<20%的Hill-Sachs损伤关节相对稳定,无需手术治疗,而对损伤>40%的Hill-Sachs损伤关节稳定性明显受影响,需手术治疗,而对处于20%~40%的损伤,是否需手术治疗,目前仍存在争议。Burkhart等认为,伴有啮合性Hill-sachs损伤的未修复患者复发率高达100%,需手术干预。Walia等通过计算分析得出关节盂骨缺损对肩关节稳定性的影响比肱骨头骨缺损的影响更大,所以他们认为对于肩关节面两侧都有明显骨缺损的Hill-Sachs损伤患者,即使骨缺损的比例<20%,也应进行手术治疗。

  对于骨缺损比较小的或非啮合性损伤的患者保守治疗是行之有效的治疗方法。虽然有的患者存在较大骨缺损并且临床症状明显,但是由于年龄、高风险内科疾病等因素不适宜进行手术,这类患者也应考虑保守治疗。保守治疗的同时应非常注意功能康复训练,尤其是三角肌、旋转肌群的训练,而且还应注意保证肩关节的稳定性。John等采取了一套行之有效方法结合保守治疗恢复肩关节的功能,取得了较满意的疗效。

  手术治疗的指征主要取决于骨缺损的情况和关节的稳定性。目前有多种关节镜下及切开手术的方案。手术需解决的问题主要是恢复关节的稳定性,而这需要通过修复撕裂的关节囊和骨缺损来实现。手术治疗Hill-Sachs损伤同时需要考虑到关节盂和肱骨头两个问题。对于关节盂侧常见方案是将关节盂缺损进行骨修复并使其大于原来的盂唇。常用的方法有Latarjet术式和髂骨移植等方法,这样既可以防止再脱位,又可以防止肱骨头和关节盂再度咬合。较早期还有肱骨旋转截骨和紧缩关节前部组织以限制肱骨外旋的方法。肱骨头侧骨缺损的主要方法有骨移植、软组织填充、关节镜技术和假体置换等。

  关节囊移植 盂肱关节关节囊移植实际上是通过关节囊紧缩限制关节外旋以及向前的移动。这种方法既可以在关节镜下也可以切开手术实现。Pagnani等对119例肩关节复发性脱位患者采用切开的方式进行治疗,其中103例获得2年以上随访。其中啮合性Hill-Sachs损伤患者的再脱位率为4%,统计学上与该组非啮合性Hill-Sachs损伤及单纯关节盂骨缺损患者无差异。虽然这种方法很好地解决了肩关节的稳定性问题,但是影响了关节的正常解剖关系,并且外旋功能受到影响。

  关节盂骨结构扩大 关节盂骨质扩大被认为是防止Hill-Sachs损伤后肩关节再脱位的首选方案。大多数文献报道选用的是喙突移植(Latarjet术式)和髂骨移植。最近有作者选用股骨头骨或选择胫骨远端骨进行自体移植。Burkhart等对102例患者采用切开术式,47例患者获得充分随访,Constant评分94.4,Walch-Duplay评分91.7,102例患者的再复发率为4.9%。该种方法可以使关节盂深度加深,更好的包容肱骨头,虽然此方法没有直接解决肱骨头的缺损,但仍可以防止关节在正常活动时肱骨头与关节盂咬合。

  肱骨头骨缺损的填充 肱骨头的骨损伤主要是通过填充骨缺损,恢复肱骨头的解剖关系,扩大肱骨头关节面弧度来预防肱骨头与关节盂咬合,维持关节稳定。填充物可选用自体组织,如髂骨、肌腱等,还可选用人工骨等材料。Diklic等报道一组病例,肱骨头骨缺损占关节面的25%~50%,平均年龄42岁,平均随访54个月,13例患者采用股骨头自体骨移植,其中12例肩关节稳定,1例出现肱骨头骨坏死。Miniaci等对18例肱骨头缺损面积超过25%的患者进行自体肱骨头骨移植手术治疗,平均随访50个月,其中16例患者恢复了正常工作。

  撬顶复位法 撬顶复位法是通过撬起骨质被压缩部并行骨移植支撑来实现,这样既没有进行内固定,又实现了肱骨头解剖的恢复。而且ReP等采用8mm空心钻经皮从背侧开窗,采用松质骨填塞来实现。由于这是一项较为新颖的技术,目前几乎还没有关于生物力学和临床研究的报道。

  Remplissage术式 Remplissage术式是通过Connolly术式改良而来。Remplissage术式是通过镜下操作实施软组织填塞,使关节内的骨缺损转变成关节外的骨缺损,从而预防啮合性损伤的再次发生。这个技术首先由Wolf等报道,即通过关节镜技术将冈下肌肌腱固定于肱骨头后外方的骨缺损处。2009年,Koo又报道该方法的改良方案,也取得了良好的疗效。但也有作者注意到该术式对术后功能的影响。Elkinson等通过生物力学研究发现关节镜技术术后会限制关节的外旋功能。Boileau等发现remplissage术后患者在外旋、外展和内收的功能上都受到限制,运动功能只恢复到伤前的68%。他们认为专业运动员是否采用此方法应认真考虑。

  关节置换及关节表面置换 有报道采用关节表面置换术恢复肱骨头关节面弧度。虽然该种方案理论上是可行的,但是仅有少量短期随访报道,长期疗效仍不确定。虽然该方法不存在骨移植会出现的骨吸收等问题,但也存在假体松动、关节盂磨损等问题。

  全肱骨头关节置换是治疗Hill-Sachs损伤的一种可选方案,尤其适用于肱骨头关节面受累面积>40%的患者。对于年龄>65岁、功能活动要求不高,且存在关节盂退变的患者,更适用于半关节或全关节置换。但这种半关节或全关节置换对于年轻、功能活动要求高的患者疗效并不确定。Giles等对一组啮合性Hill-Sachs损伤模型进行Remplissage术式、肱骨头组织移植成形术及部分关节表面置换术的生物力学比较,前两种术式均获得较满意的术后稳定性,但关节表面置换组有62%再度发生啮合性损伤。

  Hill-Sachs损伤由肩关节前脱位造成,和复发性肩关节前脱位有密切的关系,随着临床上对该损伤了解的逐步加深,正确的诊断及恰当的治疗更显重要。通过了解患者的完整病史,进行详细查体,并结合影像学检查,可以有效的帮助诊断,再根据诊断选择对患者最为有利的方案进行治疗。

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